申し込み者の名前
　申し込み者の住所

　〒

　申し込み者の電話
　赤ちゃんのお名前
　赤ちゃんの生年月日

　　　平成　　年　　月　　日

　赤ちゃんの生別

男　　・　　女

　祈願凧の種類

大（10,000円）・　小（5,000円）

　当日赤ちゃんは

お参りする・お参りしない

　当日お参りが
　出来ない場合

・宅配希望
・　　月　　日に取りにきます

◎当日お参り出来ない場合は宅配希望、又は受取りに来られる日をご記入下さい。
　尚、宅配希望の場合は送料及び箱代として2,000円を加算して下さい。

　・上記の申込書をプリンターにて出力して下さい。
　・必要事項をご記入の上、下記のFAX番号でお申込下さい。
　・電話：0284（73）0751　FAX：0284（73）0752
　・郵便振替：00180-6-251147(口座名　長昌寺)